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작성일 : 99-12-04 13:54
의료보험 의약품 실거래가 상환제도 시행내용 안내
 글쓴이 : 한의정보
조회 : 16,675  
이하는 의료보험 연합회에서 각 한의원으로 보낸 공문중
의료보험 의약품 실거래가 상환제도 시행내용의 안내문입니다.

---------------이 하----------------------------------------------

의료보험 의약품 실거래가 상환제도 시행내용 안내

1. '고시가 상환제도'에서 '실거래가 상환제도'로 전환

○요양기관에서 실제 구입한 가격과는 무관하게 고시가격으로 약제비를
상환하던 것을 요양기관에서 실제로 구입한 가격에 의약품 관리비용 및
저가필수의약품 사용장려비용(incentive)을 가산한 금액으로 약제비를
상환하는 제도로 전환함.

- 의약품 관리비용은 새로 신설된 '의약품관리료'수가항목에 의거 외래환자
는 방문일당정액제, 입원환자는 재원일당정액제, 약국조제환자는 방문당
정액제로 산정함.

<요양기관종별 의약품관리료>
구분 종합전문 종합병원 병원 의원 약국
외래·약국 270원 290원 300원 360원 170원
입원 1490원 1040원 580원 370원

- 저가필수의약품을 사용한 경우에는 사용장려비용으로 기준약가의 일정비
율(예; 5-10%)을 가산하여 청구함(저가필수의약품의 선정 및 사용장려
비용 및 가산시기에 대하여는 현재 검토중에 있으며, 추후 보건복지부가
고시할 예정임)

※ 저가필수의약품 사용장려비용은 저가필수의약품 사용시에만 지급

○새로 고시된 기준약가를 지급상한선으로 설정

2. 요양기관의 약제비 청구

□대상기관

○대상기관 : 전체 요양기관(한방요양기관 제외)
○시행시기 : 1999년 11월 15일(보험약가 인하, 진료수가 조정과 동시에 시행)
※ 한방요양기관은 국민건강보험법 시행시 추진예정

□약제비 청구기준

○"의료보험약가기준액표"에 의한 기준약가 범위내에서 전문가에 구입한
의약품 실구입가격의 가중평균가격으로 청구
- 분기별 가중평균가는 각 품목의 의약품 구입총액의 합을 각 품목의 의
약품 구입총량의 합으로 나눈 가격임

□약제비 청구방법

○'99년 11월 15일 - 2000년 1월 31일 진료분

- 저가필수의약품이 아닌 의약품을 사용한 경우
☞ '99.11.15부터 시행되는 기준약가로 청구

- 저가필수의약품을 사용한 경우
☞ '99.11.15부터 시행되는 기준약가에 사용장려비용을 가산하여 청구
※ 저가필수의약품의 선정 및 사용장려비용(가산금액)지급, 사용장려비용
의 가산시점은 추후 보건복지부에서 별도로 고시할 예정임

○2000년2월 1일 - 4월 30일 진료분

- 저가필수의약품이 아닌 의약품을 사용한 경우

① '99년 11월 15일 - 12월 31일중에 의약품을 구입한 실적이 있을 때
☞ '99.11.15부터 시행되는 기준약가 범위내에서 당해 요양기관에서 제출한
목록표상의 실구입가('99.11.15-12.31까지 구입한 의약품의 가중평균가)
로 청구
※ 해당 요양기고나에서 목록표로 제출되지 않은 의약품을 처음 구입하여 사용
한 경우에는 해당 약제를 처음 사용한 진료분의 진료비명세서 접수 7일전
까지 진료비심사지급기관장에게 최초 구입한 의약품의 구입내역을 목록표
로 제출하고, 동 목록표상의 구입단가로 약제비를 청구(이하 같음)

② '99년 11월 15일 - 12월 31일중에 의약품을 구입한 실적이 없을 때
☞ '99.11.15부터 시행되는 기준약가 범위내의 실구입가로 청구(가장 최
근에 구입한 의약품('99.11.15이전에 동일 약제를 여러번 구입한 경우
가장 마지막 일자의 구입분)의 구입단가로 청구함

- 저가필수의약품을 사용한 경우
① '99년 11월 15일 - 12월31일중에 의약품을 구입한 실적이 있을 때
☞'99.11.15부터 시행되는 기준약가 범위내의 실구입가('99년 11월 15일
부터 12월 31일까지 구입한 의약품의 가중평균가)에 사용장려비용을
가산하여 청구

② '99년 11월 -12월중에 의약품을 구입한 실적이 없을 때
☞'99.11.15부터 시행되는 기준약가 범위내의 실구입가(가장 최근에
구입한 의약품('99.11.15이전에 동일 약제를 여러번 구입한 경우 가장
마지막 일자의 구입분)의 구입단가)에 사용장려비용을 가산하여 청구


□실거래가격 적용방법

○"의료보험약가기준액표"에 의한 기준약가 범위내에서 요양기관의 매 분
기별 의약품 실구입가격(가중평균가격)을 다음 분기 둘째달 초일터 3
개월 동안의 진료분에 대한 약제비 상환가격으로 함

- 즉, 1/4분기(1월-3월)에 구입한 의약품의 실구입가격(가중평균가격)을
5월 - 7월 진료분에 대한 약제비 상환가격으로 함

○매 분기마다 의약품구입이 발생되지 않는 경우에는 의약품 구입이 발생
한 마지막 분기의 실구입가격(가중평균가격)을 계속사용

3. 요양기관의 분기별 실거래가격 확인 및 관리

□의약품 실거래내역 제출대상 기관 및 내용

○대상기관 : 전체 요양기관

※ 한방요양기관 및 방문당 정액 청구기관인 보건소, 보건지소, 보건진료소
및 조산원의 경우에도 의약품구입내역목록표 제출

- 한방요양기관의 경우 한방의약품 실거래가 상환제도 시행시 적용되는
기준약가 책정자료로 활용할 예정임

○실거래자료 제출내역

- 요양기관에서 구입한 보험의약품의 실구입가격, 구입량, 가중평균가격
등 구입내역을 의약품구입내역목록표에 기재하여 매분기별로 제출

※의약품구입내역목록표 작성용 전산프로그램은 의료보험연합회에서 개발
하여 병협, 의협, 치협, 약사회 등 관련 요양기관단체를 통하여 12월
초경 배포예정임

○실거래내역 제출대상 의약품

- 의료보험약가기준액표 및 한약제제약가표 등재된 의약품중 각 요양
기관에서 구입하여 사용(보유)하고 있는 전체 의약품

□실거래내역 제출시기 및 장소

○제출시기

- 매 분기 첫째달 14일까지 전분기에 구입한 의약품의 실거래내역을 진료
비심사지급기관에 제출 [1/4 분기(1,2,3월)에 구입한 의약품의 구입 내
역은 4월14일까지 제출]

- 제도 도입시 경과조치(2000.1.1-2000.1.14까지 실거래 내역 제출내용)

·'99.11.15-12.31까지 구입한 실적이 있는 의약품
→'99.11.15-12.31 동안 구입한 의약품의 실거래 내역 제출

·'99.11.15-12.31까지 구입한 실적이 없는 의약품
→품목별로 가장 최근에 구입한 의약품('99.11.15이전에 동일 약제를
여러번 구입한 경우 가장 마지막 일자의 구입분)의 실거래 내역 제출

○제출장소

- 병원급이상 및 한방요양기관 : 의료보험연합회 본부

- 의원급 및 약국인 요양기관 : 당해 요양기관 관할 의료보험연합회 지부

□실거래내역 제출방법

○전자문서(EDI)방식 진료비 청구기간 : 전자문서(EDI)방식으로 실거래
내역 제출

○전산매체(디스켓)방식 및 서면방식 진료비 청구기관 : 전산매체(디스켓)
방식으로 실거래 내역 제출

4. 기준약가의 책정 및 관리

□기준약가의 결정

○의료보험의약가표의 기 등재된 품목

-'98.9.1~12.31 조사한 요양기간의 실거래가격(조사결과)를 기준약으로 책정

- 다만, 수입의약품, '99년 이후 신규 등재된 국내생산 의약품중 선진7개국
평균가격으로 결정된 품목, 저가필수의약품 [내복제 및 외용제 30원 이하
(단, 액상제제는 10원 이하), 주사제 300원 이하] 은 현행 고시가를 기준
약가로 책정

○신규 품목

- 보험약가 신규 등재절차에 따라 보험약가 신규검토기준에 의거 산정된
보험약가를 기준약가로 책정

○요양기관의 의약품 실거래 내역을 현지확인·조사하여 기준약가 조정

□기준약가의 조정시기

○정기조정 : 연 2 회(매년 1월 1일, 7월 1일)실시

5. 요양기관 사후관리

○실거래가격의 허위 . 부당신고로 실거래가격보다 높은 가격으로 부당하게
약제비를 상환받은 요양기관에 대하여는 그 차액을 환수하는 등 관계법령
에 의거 적의 처리

○필요한 경우 요양기관 현지조사(실사)를 의뢰하고, 그 행위가 고의적인 경
우에는 고발조치

6. 실거래가 상환제도 시행에 따라 요양기관이 준비하여야 할 사항

○실거래가 상환제도 업무처리요령 및 '99.11.15 고시된 의료보험약가기준
액표(기준약가) 확인

※ 병협, 의협, 치협, 약사회, 제약협회 등 관련단체 및 의료보험연합회 인
터넷 홈페이지 참조

○'99.11.15~2000.1.31까지 진료분에 대하여는 '99.11.15부터 적용하는 기준약가
로 약제비 청구('99.11.15이전에 구입한 의약품도 인하된 기준약가 적용)

○ 2000.2.1. 진료분부터는 요양기관에서 분기별 의약품구입내역목록표로 제
출한 구입내역에 의거 고시된 기준약가 범위내의 실거래가로 약제비 청구

○ 각 요양기관 관련단체에서 의약품구입내역목록표로 작성용 전산프로그램
및 사용설명서를 배포 받아 목록표 작성에 활용하고, 동 목록표 작성용
전산프로그램을 요양기관의 자체 전산시스템과 연계하여 사용하고자 하는
요양기관은 목록표 작성용 전산프로그램과 호환이 될 수 있도록 요양기관
자체 전산시스템을 수정 . 변경하여 사용하기 바람.

○ 요양기관에서 의약품구입목록내역목록표를 제출하지 않고 진료비(약제비)를
청구할 경우 진료비 명세서를 반송하거나 목록표가 제출될 때까지 진료비
심사가 보류되어 진료비 지급이 지연될 수 있으므로 요양기관에서는 진료비
청구전에 목록표 제출여부를 반드시 확인한 후 청구하여야 함.


<관련단체별 인터넷 홈페이지>

- 대한병원협회: http://www.kha.or.kr/
- 대한의사협회: http://www.kma.org/
- 대한치과의사협회: http://www.kda.or.kr/
- 대한약사회: http://www.kpanet.or.kr/
- 한국제약협회: http://www.kpma.or.kr/
- 의료보험연합회: http://www.nfmi.or.kr/

 
   
 

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